「万華鏡作家 小林 綾花 氏による誕生石の万華鏡ワークショップ」お申し込みフォーム

下記に必要事項をご入力のうえ、送信願います。
生年月日は「YYYY-MM-DD」とご入力ください。

お申し込み後、自動返信メールがすぐに届きます。

また、2,3日以内に、お支払い方法の詳細や会場について、ご連絡のメールを差し上げます。

「les.coussinets.3@gmail.com」からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。

万が一、上記2つのメールのいずれか、もしくは両方が届かない場合は、お手数ですが、迷惑フォルダに振り分けられていないかをご確認のうえ、お問い合わせフォームよりご連絡くださいますようお願いいたします。 

名前(姓) ※必須
名前(名) ※必須
性別
生年月日
メールアドレス ※必須
携帯電話番号 ※必須
領収証の有無 ※必須



現在お住まいの地域 ※必須

今後の参考にいたしますので、ご回答のほどよろしくお願いいたします。
この講座をどこでお知りになりましたか。 ※必須









複数回答可。今後の参考にさせていただきますので、ご回答のほどよろしくお願いいたします。
メールマガジン配信の希望について ※必須



ご希望する方には、メールマガジンをお送りいたします。
講座やイベントなどの情報をいち早くお知らせいたします。
備考

何か気になることや質問等ありましたら、お気軽にご入力ください。



Powered by AgentMAIL
https://www.agentmail.jp/