ホロスコープ個人鑑定お申し込みフォーム

下記の必要事項をご入力のうえ、お申し込みください。

生年月日は、半角で「YYYY-MM-DD」のようにご入力ください。
(例:2019-04-01)

 

【お願い】
お申し込み後、自動返信メールがすぐに届きます。

また、2、3日以内に、お支払い方法の詳細やお渡し時期について、ご連絡のメールを差し上げます。

「les.coussinets.3@gmail.com」からのメールが受信できるよう設定をお願いいたします。

万が一、上記2つのメールのいずれか、もしくは両方が届かない場合は、お手数ですが、迷惑フォルダに振り分けられていないかをご確認のうえ、ホームページお問い合わせフォームよりご連絡くださいますようお願いいたします。

メールアドレス ※必須
名前(姓) ※必須
名前(名) ※必須
名前(姓)フリガナ ※必須
名前(名)フリガナ ※必須
性別 ※必須
生年月日 ※必須
出生時間 ※必須

ホロスコープを作成する際に使用します。24時間表記でお知らせください。
もし、正確な出生時間が分からない方は、分かる範囲で時間帯をお知らせください(例えば、午前、午後、夜明け、夕方等)。
見当がつかないという方は、「不明」とご入力ください。
出生場所 ※必須

実際に生まれた場所をご入力ください。
入力は、〇〇県〇〇市までで大丈夫です。
現在のお仕事 ※必須

現在のお仕事について、ご入力ください。
(例:会社員、専業主婦、パート、個人事業主など)
詳しくご入力いただくと、鑑定の際参考になります。
特に鑑定してほしいテーマ

鑑定で、特に気になるテーマがありましたら、ご入力ください。
(例:仕事、結婚など)
詳しくご入力いただくと、鑑定の際参考になります。
未来予測の有無 ※必須



未来予測の有無をお知らせください。
・出生図(生まれた時の星の配置)のみのリーディングは、16,200円(税込)
・未来予測(おおよそ半年先までの未来予測)を合わせたリーディングは、24,840円(税込)
なお、生年月日が分からない場合は、上記にそれぞれ2,160円追加になります。
お支払い方法 ※必須



領収証の有無 ※必須



現在お住まいの地域 ※必須

会場手配の参考にいたしますので、ご回答のほどよろしくお願いいたします。
このホロスコープ個人鑑定をどこでお知りになりましたか。









複数回答可。今後の参考にさせていただきますので、ご協力のほどよろしくお願いいたします。
備考

何か気になることや質問等ありましたら、お気軽にご入力ください。
メールマガジン配信の希望について ※必須



今後も講座やイベントの情報をお知りになりたい方には、メールマガジンをお送りいたします。
希望する方は、「希望する」をお選びください。



Powered by AgentMAIL
https://www.agentmail.jp/