【カンボジアスタディ合宿】お申し込みフォーム メールアドレス ※必須 名前(姓) ※必須 名前(名) ※必須 名前(姓)フリガナ ※必須 名前(名)フリガナ ※必須 名前(姓)ローマ字 ※必須 名前(名)ローマ字 ※必須 性別 ※必須不明男性女性 生年月日 ※必須 血液型 ※必須不明A型B型AB型O型 携帯電話番号 ※必須 郵便番号 ※必須 都道府県 ※必須不明北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 住所1 ※必須 緊急時連絡者(お名前) ※必須カンボジア滞在中、有事の際に連絡の取れる方 緊急時連絡者(住所) ※必須上記の緊急時連絡者の住所をご入力願います。 緊急時連絡者(電話番号) ※必須上記の緊急時連絡者の電話番号をご入力願います。 お申し込み人数 ※必須ご家族で複数人参加される場合。 宿泊部屋 ※必須 相部屋可 個室希望(プラス¥20000)相部屋で異性同士になることはありません。 航空券 ※必須 自分で手配する 代行会社を紹介してほしい航空券は 5日:日本発、シェムリアップ着 7日:夜シェムリアップ発 8日:日本着 で手配をお願いいたします。 お支払い方法 ※必須 銀行振込 クレジットカード その他質問現地状況、航空券の手配等でご質問・ご不明点がありましたら、こちらに記入してください。